Lateral Flow Form - EffectDoctors

الاسم الأول *

اسم العائلة *

تاريخ الميلاد *

الجنس *

العرق *

البريد الإلكتروني *

العنوان *

المدينة/البلدة

الرمز البريدي *

الدولة

الرقم الوطني للخدمة الوطنية للصحة (NHS)

رقم الهاتف المحمول

هل لديك أي أعراض لفيروس كوفيد-19؟ * أقر بأن ليس لدي أي أعراض لفيروس كوفيد-19 أقر بأن لدي أعراض لفيروس كوفيد-19

نتيجة اختباري * سلبية لفيروس كورونا إيجابية لفيروس كورونا

الرجاء تحميل صورة واضحة للوحة الاختبار بأكملها والتي تحتوي على رمز QR بعد أدائك للاختبار. سيتم رفض الصور غير الواضحة ولن يتم إصدار الشهادة. *

لا تقم بتحميل أي معلومات شخصية. مثل جواز السفر، رخصة القيادة، وما إلى ذلك.

تاريخ الاختبار *
التاريخ

وقت الاختبار *
ساعة:دقيقة

الغرض من الاختبار *

رقم جواز السفر

Passport Country of Issue
مطلوب فقط إذا كنت تستخدم الاختبار في اليوم 2

Passport Expiry Date
مطلوب فقط إذا كنت تستخدم الاختبار في اليوم 2

Airline/Ferry/Train
مطلوب فقط إذا كنت تستخدم الاختبار في اليوم 2

Coach number, flight number or vessel name of
مطلوب فقط إذا كنت تستخدم الاختبار في اليوم 2

Departure location
مطلوب فقط إذا كنت تستخدم الاختبار في اليوم 2

Date Arrived in UK
مطلوب فقط إذا كنت تستخدم الاختبار في اليوم 2

Passenger Locator Reference

حالة التطعيم * تطعيم كامل غير محصنة بالكامل

أي تفاصيل أخرى تود تضمينها في النموذج:
مطلوب فقط إذا كنت تستخدم الاختبار في اليوم 2

تحميل الملف